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労災認定申請書
××区労働と社会保障局：
××市社会労働保険直属センター：
当社の負傷者の氏名××性別×生年月日××××××××民族××身分証番号××××××××××××××家庭住所×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
工場に入る時間××××××××××××××××
労働災害保険加入時間×××××××××××××××
本人連絡電話×××××××××××××××××
怪我の事実と経過：
治療病院：
本会社の労災保険の納付状況：労災保険金はすでに年月日まで納付されました。
ここに報告します。確認と確認をお願いします。
申請単位（公印）：
申請日：年月日
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