산재 인정 신청 보고서

×구노동과 사회보장국:

xx시 사회노동보험 직속 센터:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

공장에 들어가는 시간 ×××××××××××××××xxxx ×

공상 보험시간 ××××××××××xxxxxxxxx에 참여하다.

본인 연락 ×××××××××××xxxx ×X

다친 사실과 경과:

치료 병원:

본 부서의 공상 보험 납부 상황: 공상 보험금은 이미 연월까지 납부했다

이 보고서에 의하면, 사실적으로 공상을 인정해 주시기를 바랍니다.

신청 단위 (공인):

신청 날짜: 연월일